2006年国务院公布施行的《农村五保供养工作条例》明确了“农村五保供养对象的疾病治疗，应当与当地农村合作医疗和农村医疗救助制度相衔接”“农村五保供养资金，在地方人民政府财政预算中安排”。农村五保人员医疗保险享受财政补贴，一些民营医院利用敬老院集中供养、分散供养的五保人员以及低保人员信息虚构住院业务，套取医疗保险基金。笔者结合审计实践，将多方面数据比对分析思路整理，供同行借鉴参考。
审计思路：新农合人员住院信息与五保人员信息关联找出集中供养五保人员、分散五保、低保人员信息，并按住院次数和总金额从高到低排序，筛查出2016年至2017年住院10次以上、费用较高的人员作为重点进行核查。（以2016年至2017年集中供养五保为例，分散五保、低保人员以及其他年度分析思路同上）
所需数据：从医保部门取得新农合参保人员信息和新农合参保人员住院结算信息，从民政部门取得五保低保人员信息、敬老院基础信息和敬老院各年度在院人员信息，从卫健委取得各医院基础信息以及死亡人员信息。
分析语句：
1.通过身份证号将[住院结算信息(2016-2017新农合)]与[五保供养发放明细]进行关联，按住院总次数和总费用倒序排列，生成[敬老院人员住院信息]。
SELECT 社保卡号,身份证号,姓名,count(*) as 住院次数,sum(总费用) as 总费用
Into [敬老院人员住院信息]
FROM [住院结算信息(2016-2017新农合)]
where 身份证号 in (SELECT distinct 身份证号 FROM [五保供养发放明细] where 供养类别 like '%集中%')
group by 社保卡号,身份证号,姓名
order by count(*) desc,sum(总费用) desc
分析成果：2016-2017年新农合医疗保险中集中五保供养人员住院3473人次，总费用1626万元；住院20次以上的9人（最多的31次），15至19次25人，10至14次56人，6-9次104人；总费用单人10-20万元达12人。将住院次数10次以上人员列为疑点，重点关注住院次数21-31次的9人。
2.从[住院结算信息(2016-2017新农合)]中筛选出身份证号在[敬老院人员住院信息]中的敬老院集中供养人员住院详细信息，以便进一步核查。
select * FROM [xczxsj].[dbo].[住院结算信息(2016-2017新农合)]
where 身份证号 in (SELECT 身份证号 from [敬老院人员住院信息]) order by 定点医疗机构名称,年度,身份证号,入院日期
核查要点：到敬老院找相关人员核实，对照住院记录中的具体病情，了解老人是否确实有此病、每年实际住院次数，从而发现疑点；另外，从敬老院获取五保人员出入登记，与住院记录时间进行核对，找出两者相互矛盾的记录，作为疑点。
分析成果：将所有集中供养五保人员住院记录按身份证、入院日期排序，发现不少集中供养五保人员长期在多家医院循环住院，把医院当家，一年到头在敬老院的天数极少，疑点逐渐显露。
3.汇总各医院接纳敬老院集中供养人员住院总次数及金额，并按其排序，将总次数及金额较大的医院，作为重点核查对象。
SELECT 定点医疗机构名称,count(*) as 接纳次数,sum(总费用) as 涉及金额
FROM [住院结算信息(2016-2017新农合)] where 身份证号
in (SELECT distinct 身份证号FROM [五保供养发放明细]
where 供养类别 like '%集中%')
group by 定点医疗机构名称
order by count(*) desc,sum(总费用) desc
分析成果：2016-2017年第一名医院接纳分散五保住院650人次，涉及金额255万元；第二名医院接纳470人次，涉及金额127万元；第三名医院接纳210人次，涉及金额136万元。据此，将此三家医院作为重点核查对象。
4.分析五保老人与敬老院、敬老院与医院、医院与医院之间的关系，并结合第1步查询，确定重点核查的敬老院和医院。
（1）将[敬老院人员住院信息]与敬老院人员名单（含[村组],[单位],[姓名],[性别] ,[身份证号],[身体状况],[入保时间],[一折通号]）通过身份证号进行关联，找到集中供养五保人员所属敬老院，结合第1步查出的重点五保住院人员和医院，确定需重点关注的敬老院。
select * from [敬老院人员住院信息] a, [ 敬老院人员名单2016-18] b where a.身份证号=b.身份证号 order by a.身份证号,b.单位,a.住院次数 desc
分析成果：将集中五保人员分出所属敬老院，汇总出五保人员在各家医院住院天数，结合第1步查询，确定了两家敬老院作为重点。
（2）将医院基础信息中地址与敬老院名单中地址模糊匹配，找出重点关注的敬老院周边医院名称，进一步确定重点关注的医院，特别是民营医院。
SELECT b.机构名称 as 敬老院名称,b.地址 as 敬老院地址,a.地址 as 医院地址,a.机构名称 as 医院名称
FROM [ (卫健委)医院基础信息] a, [乡镇敬老院名单] b where a.地址 like convert(nvarchar,'%'+substring(b.地址,3,4) +'%')
分析成果：通过分析，分别找出上一步确定的重点关注敬老院的周围多家医院，结合前面分析结果，将敬老院集中供养五保人员常去的周围几家医院，作为重点关注医院，同时发现全部是在周围民营医院住院，没有一人去周围公立医院住院，从而进一步确定重点关注的民营医院。
（3）将医院基础信息中法定代表人与主要负责人进行关联，查找有关联关系的医院，结合第2步查询结果，进一步查看是否有同一集中供养五保人员在有关联关系的医院之间循环住院。
select distinct 机构名称,法定代表人,主要负责人 from [ (卫健委)医院基础信息] where 法定代表人 in ( SELECT distinct a.法定代表人
FROM [(卫健委)医院基础信息] a join [ (卫健委)医院基础信息] b on a.法定代表人=b.主要负责人 or a.法定代表人=b.法定代表人
where a.机构名称<>b.机构名称)
union
select distinct 机构名称,法定代表人,主要负责人 from [ (卫健委)医院基础信息] where 法定代表人 in ( SELECT distinct a.主要负责人
FROM [ (卫健委)医院基础信息] a join [ (卫健委)医院基础信息] b on a.主要负责人=b.主要负责人 or a.主要负责人=b.法定代表人
where a.机构名称<>b.机构名称)
分析成果：经分析，找出周围医院之间的关联关系，发现一敬老院周围三家民营医院中张X为A医院和B医院的法人代表，刘XX为A医院和C医院的主要负责人，基本上认定ABC三家医院实为一个利益整体，结合住院信息，分析出不少五保人员在其中两家医院循环住院频繁，为下一步核查医院作好准备。
5.查询五保人员死亡后大于1天才出院的住院信息，并按死亡后在院天数排序，核查在死亡后有没有产生住院费用。
SELECT distinct a.身份证号,a.姓名,a.定点医疗机构名称,a.入院日期,a.出院日期,b.死亡时间,b.死者姓名,b.证件号码,b.生前详细地址,datediff(d,b.死亡时间,a.出院日期) as [时间差(天)] ,a.总费用 as 总费用
FROM [住院结算信息(2016-2017新农合)] a, [ (卫健委)户籍死亡名单16-18] b
where a.身份证号=b.证件号码 and a.出院日期>b.死亡时间 and datediff(d,b.死亡时间,a.出院日期)>1
and a.身份证号 in (select 身份证号 from [五保供养发放明细])
order by datediff(d,b.死亡时间,a.出院日期) desc
分析成果：通过分析，该市有436人次出院日期晚于死亡日期，住院总费用达577万元。其中死亡后114-183天才办理出院的10人，死亡后50-99天办理出院的21人。将此作为核查医院重点内容，重点看有无死亡后到办理出院期间有无产生费用（待核查）。
6.查询五保人员有无交叉住院（未出院又在另一医院办理住院）情况。
select distinct a.身份证号,a.姓名,a.定点医疗机构名称,a.入院日期,a.出院日期,b.定点医疗机构名称,b.入院日期,b.出院日期
from [住院结算信息(2016-2017新农合)] a, [住院结算信息(2016-2017新农合)] b
where a.身份证号=b.身份证号 and a.出院日期<b.出院日期 and b.入院日期<a.出院日期
and a.身份证号 in (select 身份证号 from [五保供养发放明细])
order by a.身份证号,a.入院日期
分析成果：通过分析，发现全市有11058人次在多家医院之间交叉住院记录，待进一步核查。
7.查询五保人员分解住院（在同一家医院当天出院又办理入院）情况。
select distinct a.身份证号,a.姓名,a.定点医疗机构名称,a.入院日期,a.出院日期,b.定点医疗机构名称,b.入院日期,b.出院日期
from [住院结算信息(2016-2017新农合)] a, [住院结算信息(2016-2017新农合)] b
where a.身份证号=b.身份证号 and a.出院日期<b.出院日期 and b.入院日期=a.出院日期 and a.定点医疗机构名称=b.定点医疗机构名称 and a.身份证号 in (select 身份证号 from [五保供养发放明细])
分析成果：通过分析，发现全市有1727人次有分解住院记录，待进一步核查。
8.查询五保人员死亡后仍有住院记录的情况。
SELECT distinct a.身份证号,a.姓名,a.社保卡号,a.定点医疗机构名称,a.入院日期,a.出院日期,b.死者姓名,b.证件号码,b.生前详细地址,b.死亡时间,a.总费用 as 产生费用
FROM [住院结算信息(2016-2017新农合)] a, [ (卫健委)户籍死亡名单16-18] b
where a.身份证号=b.证件号码 and a.入院日期>b.死亡时间 and a.身份证号 in (select 身份证号 from [五保供养发放明细])
分析成果：通过分析，全市有31人在死亡后有入院记录，待进一步核查。
审计组到重点关注的两家敬老院抽查了几名住院次数多的五保人员，对照住院记录，了解其是否确有此类病情，每年住几次院，都在哪些医院住院，身体主要有哪些常见病，并做了笔录。从了解的情况看，大部分住院次数和病情对不上；了解了敬老院管理制度，调取了敬老院五保人员出入登记，核对住院信息是否属实，发现大部分记录对不上；将敬老院集中保管的五保人员的医保卡和身份证拍照取证。
综合以上分析，基本确认存在民营医院和敬老院联手进行骗取医保基金行为，审计组深入核查，锁定证据。
江苏省海安市审计局 阙圣贵