目前，县级及以上医院都基本利用HIS系统（Hospital Information System）实现了信息化管理，同时与医保部门实施实时联网结算。日常工作中，由于医保监管人员无法直接接触到医院HIS系统，导致部分医院出于利益目的，在数据系统中做手脚，擅改收费标准侵占医保基金的情况时有发生。通过计算机审计，按照“总体分析、系统研究、发现疑点、分散核实、精确定位”的信息化审计方式，可以有效发现医院不合理收费标准和项目，切实维护基金安全和参保人的利益。笔者在某医院2015年至2017年财务收支审计中，通过还原其HIS系统数据库，对照省医疗服务价格手册，在查找违规收费方面取得了一定的成效。
一、审计思路
根据《江苏省医疗机构护理收费规范》护理费、床位费的计收规定，以“日”为计价单位的护理费项目，按计入不计出的办法，即病人住院当天计算，出院当天不计算。《南通市城市公立医院医药价格综合改革试行方案》和市人力资源和社会保障局《关于南通市公立医院医药价格综合改革基本医疗保险的支付政策》的通知明确规定，吸痰护理一天收费最多不超过两次规定。
根据上述规定将备份数据还原到SQL数据库中，从200多张表中选取病人注册表（root.pubpatinfo）、住院病人登记表（root.innerpatcase）、药品项目目录表（root.medinfo）、住院费用明细表（root.innerrecipecount）、职工表（root.PubStaff）、收费项目分类表（root.MedType）共6张表，进行计算机关联分析，将结果与主管部门医疗服务价格核对，查找疑点。
二、 审计步骤
1.根据审计思路编写语句查询关联住院病人登记表、住院费明细表等4张表，查找吸痰护理中违规收费现象
（1）提取生成2017年吸痰护理住院病人信息表
select身份证=a.Cardnumber,卡号=b.cardid,住院号=b.patcode,入院日期=b.enterdate,出院日期=b.quitdate,姓名=b.name,分类=(selecttype namefrom root.MedType where TypeCode=c.typecode),系统编码=d.medicode,名称=c.mediname+c.sizename,数量=d.OutQuan,单位=d.costunit,单价=convert(numeric(12,4),(d.price/d.EncaseTimes)),
金额=d.amount,收入分类=d.FeeName,医生=(select Name from root.PubStaff where OprCode=d.DocCode)
into 住院病人2017年吸痰护理
from root.pubpatinfo a,root.innerpatcase b,root.medinfo c,root.innerrecipecount d where a.patcode=b.patcode and b.casecode=d.casecode and c.medicode=d.medicode and d.MedItemFlag='1' and c.mediname like'%吸痰护理%'
and b.enterdate between '20170101'and '20171231'
order by 入院日期,姓名
（2）汇总2017年吸痰护理住院病人每日每个病人吸痰护理次数
select姓名,入院日期,出院日期,datediff(dd,入院日期,出院日期)住院天数,单价,SUM(数量)次数,SUM(金额)金额from dbo.住院病人2017年吸痰护理 group by 姓名,入院日期,出院日期,单价
order by 姓名,入院日期,出院日期
（3）同理，可查询出2016年情况
2. 根据审计思路护理费计入不计出的办法，即病人住院当天计算，出院当天不计算。编写语句分析护理费项目未按规定收取护理费情形
（1）查询2017年住院护理费收取情况
select身份证=a.Cardnumber,卡号=b.cardid,住院号=b.patcode,入院日期=b.enterdate,出院日期=b.quitdate,住院天数=DATEDIFF(day,b.enterdate,b.quitdate),姓名=b.name,系统编码=d.medicode,名称=c.mediname+c.sizename,数量=sum(d.OutQuan),单位=d.costunit,单价=convert(numeric(12,4),(d.price/d.EncaseTimes)),金额=sum(d.amount),收入分类=d.FeeName From root.pubpatinfo a,root.innerpatcase b,root.medinfo c,root.innerrecipecount d where a.patcode=b.patcode and b.casecode=d.casecode
and c.medicode=d.medicode and d.MedItemFlag='1' And b.enterdate between'20170101'and'20171231'and b.patstate='出院'and d.feenamein('护理费')and d.costunitin('日') group by a.CardNumber,b.CardID,b.PatCode,b.EnterDate,b.QuitDate,b.Name,d.MediCode,c.mediname,c.sizename,d.costunit,d.FeeName,d.Price,d.EncaseTimes
结论：2017年住院人数24842人次，多收取出院当天护理费523347元。
（2）同理查询2016年和2015年住院护理费
结论：2016年住院人数26483人次，多收取出院当天护理费565924元；2015年住院人数23969人次，多收取出院当天护理费535480元。
3.根据审计思路床位费收取按计入不计出的办法，即病人住院当天计算，出院当天不计算。编写语句分析床位费收取情况，有无多收和少收现象
（1）生成2017年床位费收取明细表
select身份证=a.Cardnumber,卡号=b.cardid,住院号=b.patcode,入院日期=b.enterdate,出院日期=b.quitdate,住院天数=DATEDIFF(day,b.enterdate,b.quitdate),
姓名=b.name,系统编码=d.medicode,名称=c.mediname+c.sizename,数量=sum(d.OutQuan),单位=d.costunit,单价=convert(numeric(12,4),(d.price/d.EncaseTimes)),金额=sum(d.amount),收入分类=d.FeeName
into住院病人2017年床位费明细表
from root.pubpatinfo a ,root.innerpatcase b,root.medinfo c,root.innerrecipecount d where a.patcode=b.patcode and b.casecode=d.casecode and c.medicode=d.medicodeand d.MedItemFlag='1' and b.enterdate between'20170101 'and'20171231'
and b.patstate='出院'and d.medicodenot in('00004217')
and d.feenamein('床位费') group by a.CardNumber,b.CardID,
b.PatCode,b.EnterDate,b.QuitDate,b.Name,d.MediCode,c.mediname,c.sizename,d.costunit,d.FeeName,d.Price,d.EncaseTimes
（2）从住院病人2017年床位费汇总各病人住院和床位费收取天数，生成2017年床位费与住院天数对照表
Select 住院号,姓名,住院天数,SUM(数量)床位
Into 2017年床位费与住院天数对照表
from dbo.住院病人2017年床位费 where 系统编码in('00009284','00007487','00009283','00009285','00009308','00009308','00009286')
group by 住院号,住院号,姓名,住院天数
order by 住院号,住院天数
（3）计算多收取金额
Select a.住院号,身份证,卡号,a.姓名,入院日期,出院日期,a.住院天数,床位天数,多收天数,单价,多收天数*单价多收金额
from dbo. 2017年床位费与住院天数对照表 a,dbo.住院病人2017年床位费 b
where a.住院号=b.住院号 and a.姓名=b.姓名
order by 多收天数 desc
结论：发现2017年多收取床位费疑点282人次，金额12330元。.
（4）计算少收取床位费金额
selecta.住院号,身份证,卡号,a.姓名,入院日期,出院日期,a.住院天数,床位天数,少收天数,单价,少收天数*单价少收金额
from dbo. 2017年床位费与住院天数对照表a,dbo.住院病人2017年床位费 b
where a.住院号=b.住院号 and a.姓名=b.姓名
order by 少收天数 desc
结论：发现2017年少收取床位费疑点613人次，金额27780元。
（5）同样查询发现2016年多收取床位费疑点316人次，金额12580元；少收取床位费疑点531人次，金额29020元
三、项目实施效果
审计人员通过计算机数据分析2015-2017年累计多收取出院当日护理费1624751元；2016-2017年合计多收取吸痰护理费16588.5元，多收取床位费895人次，金额24910元；少收床位费1144人次，金额56800元。上述资金均按标准在医保基金中报销。
四、总结及延伸思考
一是规范医疗服务收费行为。通过对医疗服务收费进行审计，纠正了超标准收费、重复收费、不合理收费行为，维护广大患者的合法权益和经济利益。
二是强化了医保中心日常监管。医保中心根据审计移送的线索，进行了稽查，按规定将违规收费占用的医保基金收回专用账户。
三是促进医院HIS系统功能的进一步完善。医院完善了护理和医疗收费模块，杜绝了人工操作的机率，强化了内部控制管理。
如皋市审计局 汤元建